【财富先声】保险公益专栏第九期——关注寿险理赔

保险公益专栏第九期——关注寿险理赔

珠海市保险行业协会副会长单位，中国平安人寿保险股份有限公司珠海中心支公司副总经理张家伟（右二）

珠海市保险行业协会副会长单位，前海人寿保险股份有限公司珠海分公司运营管理部负责人张春红（右一）

一、寿险保险公司产品一般分为哪几种类型？保障的内容是怎样的？理赔办理需要什么资料？

寿险公司产品主要分为寿险，重疾险，意外险，医疗险以及子女教育险，养老险，年金保险等类型。

寿险是以被保险人的寿命为保险标的，且以被保险人的生存或死亡为给付条件的人身保险；

重疾险保障的是合同条款约定特定重大疾病，如恶性肿瘤、心肌梗死、脑中风后遗症等，当被保人达到保险条款所约定的重大疾病后，由保险公司根据保险合同约定支付保险金；

意外险以被保险人因遭受意外伤害造成死亡、残废为给付保险金条件的人身保险。如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害并以此为直接原因或近因，在自遭受意外伤害之日起的一定时期内造成的死亡、残废，则保险公司给付被保险人或其受益人保险金。其中涉及伤残等级的评定，目前大多数是以2013年中国保险行业协会与中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定。

医疗险分为费用型医疗保险和津贴型医疗保险。费用型医疗保险是根据客户实际发生的医疗费用支出按保单约定给付保险金。津贴型医疗保险是保险公司按照合同规定的补贴标准，向被保险人按次、按日或按项目支付保险金的医疗保险。津贴型医疗保险与实际发生的医疗费用无关。商业保险中的医疗险是对基本社会医疗保障的补充。

子女教育险，养老险，年金保险都是人生命周期的策略产品，不管是退休养老生活还是子女教育都能提供一笔稳定的、确定的现金流，而且它的被挪用性低，从而保证资金实现专款专用。投保后，高安全性、收益可观的年金险可作为养老的稳定保障，每年或每月都能领到一份固定的生存金、活多久领多久，这是其他收益方式不能比拟的。

理赔时需要的资料：

常见的意外医疗和疾病医疗费用型保险，理赔时需提供门诊或住院病历、发票、明细清单等资料，如果有社保、农保或其他第三方报销的，还需提供相应的报销单；

重大疾病险理赔时，需提供诊断资料及相应的门诊或住院病历、检查单等；比如常见的恶性肿瘤的理赔，就需要诊断证明书、病历资料、以及病理报告；

伤残险理赔时则需要提供依据合同条款约定进行伤残等级鉴定的鉴定报告。

二、买了多家保险公司的保险产品可以同时办理理赔吗？是否有什么限制？

不少客户有买商业保险，如重疾险，商业医疗险，意外险等等，那当生病住院后，多份保险可以重叠理赔吗？有没有什么限制？

首先了解保险的赔付方式有哪些。

保险按赔付方式划分，不同类型赔付不同：

给付型

定额给付型保险，也叫事故理赔型。被保险人只要确患属于保险合同约定的疾病或发生合同约定的情况时，保险公司即按照合同约定向被保险人给付保险金。保险金的数目是确定的，一旦确诊，按合同所载的保险金额一次性给付保险金，即购买保额是多少就赔偿多少，这种保险与实际医疗费用无关。

如重大疾病保险，意外伤害保险，寿险等就属于给付型。

报销型

费用报销型保险，也叫费用补偿型保险。这种险种的赔付是根据实际发生医疗费用的发票额，按照合同约定的比例进行赔付，保险期内可以多次赔付，直到你所购买的保险额度用完为止。当你在多家公司购买同类险种的情况下，各家公司依次对费用剩余部分予以报销，理赔额不能超过治疗花费金额。

如住院医疗保险、意外医疗保险等就属于报销型，平时常说的社保也属于这种。

津贴型

保险公司依照被保险人实际住院天数及合同条款内容赔付保险金。保险金一般按天计算，保险金的总数依住院天数及合同条款内容的不同而不同。

如住院津贴保险就属于津贴型。

弄懂了赔付方式，那么简单来说：

给付型的保险，能叠加理赔。如重大疾病保险，意外伤害保险，寿险。

报销型的保险，也可以叠加理赔，但理赔额不能超过治疗花费金额，已经报销完就不能重复报销。如住院医疗保险。

津贴型的保险，能叠加理赔。如住院津贴。

三、重疾新定义有哪些变化？对理赔有哪些影响？

2020年11月重疾新规出台，对保险公司的重疾保障内容进行了规范，在2007年重疾标准定义的基础上，建立了重大疾病分级体系、增加了规范定义的病种数量、优化了疾病定义内容表述。根据最新医学进展，扩展保障范围，为客户提供更全面的保障。

在新规范中， 首次引入轻度疾病定义。恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。新增了 严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病。与旧版相比，新版定义将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病。新规范扩展了对 重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，完善优化了 严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。

关于甲状腺癌：此次修订没有剔除甲状腺癌，而是根据疾病严重程度进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付。

关于轻症赔付比例上限：根据疾病的严重程度、诊疗费用支出和预后的不同， 三种轻度疾病保险金额比例上限确定为30%。保险公司在重疾险产品中新增新规范外的轻度疾病，相应的保险金额由保险公司自行合理设定。

关于原位癌：在旧规范中，恶性肿瘤并不包含原位癌。本次修订在参考世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的基础上，引入了世界卫生组织《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-0-3）的肿瘤形态学标准，还研究并参考了英国、加拿大、新加坡等国家的经验，本次修订暂不纳入原位癌。但是， 各保险公司可在新规范规定病种的基础上，在重大疾病保险产品中增加原位癌保障责任，以满足消费者多元化的保险保障需求。

关于重疾险产品过渡期：依据旧规范设计的产品目前依然可以销售， 过渡期至2021年1月31日。

关于重疾择优方案：各家保险公司陆续在过渡期内推出重疾择优方案，同时也在筹备新款重疾产品的上市。重疾择优方案主要规定了：客户就2007版重疾定义中的某种疾病申请理赔时，可在2007版标准定义与2020年版标准定义中，择优选择该疾病所对应的疾病定义之一作为赔付依据，除该疾病定义择优选择外，原保险合同疾病种类、保险责任及其他约定等内容均保持不变。换而言之，买了2007版重疾定义旧产品的客户可以择优享受新旧两版定义的理赔！

四、常见的理赔误区有哪些？

现在国内的保险产品越来越丰富，理赔的方式也越来越多元化。理赔数字化、小额理赔快速化、理赔过程透明化、理赔服务人性化。这些趋势的出现，都是基于现在电子信息和互联网的变革发展，让保险公司更好地从客户体验角度出发，把服务做到更好。消费者对保险的认识也在不断的提高，但也正因为保险的专业性，消费者对理赔的认识存在一定的误区。那么，有哪些普通消费者会经常陷入的保险理赔误区呢？

误区一：“投保容易，理赔难”，到了理赔的时候保险公司就找借口不赔了？

很多人以为买了保险就什么都能赔，结果发生事故时得不到理赔，引发了不满。殊不知保险是分类的，是有条款的，保险是“保”而不是“包”。那么下面就来说说哪些情况保险公司是不赔的。

1.保险事故与保险责任不相符

发生的保险事故，与购买的保险保障责任不相符，如因为肺炎住院去申请重大疾病理赔，如因为感冒申请意外医疗赔付，肯定是不能赔付的，对应的险种只能赔付对应的保险事故责任。打个比方，你只买了个电视，不能指望它有冰箱洗衣机的功能。所以投保前一定要了解自己购买保险的责任范围，也就是什么情况下保险能够给你保障和赔付。

2.保险条款中责任免除范围内的事故

有些投保人购买保险阅读条款时马马虎虎，对保单条款不清楚，特别是“免责条款”中约定了保险公司在一些特定情况下不承担责任，比如酒后驾驶、无证驾驶、自伤自残等。责任免除的情况在条款中有明确注明，所以在购买保险时一定要仔细阅读，不是保险公司坑，是有理有据按条款约定进行赔付。

3.投保时没有如实告知

投保时，保险公司会对您的健康、财务状况、既往同业投保情况等进行询问，询问事项务必如实答复，如果有所隐瞒影响了合同成立，后期发生事故保险公司是可以拒赔的，并且视情况不退还保费。所以在投保时一定要如实回答投保单的询问事项，告知后经过保险公司核保评估后，才不会影响后续的理赔。

4.等待期内发生事故

“等待期”指保险合同在生效的指定时期内，被保险人在这个时期发生保险事故，保险公司不需承担赔偿责任。是为了防止投保人明知道将发生保险事故，而马上投保以获得经济补偿的行为。等待期多为30、60或90天等，根据险种及条款定义，不同险种约定不同。

5、理赔材料准备不齐全

出险并及时报案后，被保险人必须将相关理赔材料提交保险公司审批后才能获得赔偿。如果提交的信息不完整，不仅会延误理赔，甚至可能使理赔无法进行。

所以，投保的时候我们要认真了解保险责任，阅读条款，如实告知，按要求填写完整资料，“投保容易，理赔难”只是你不够了解保险，完全是个误解。

误区二：买了保险，可以到保险公司全额报销

每份保险都会有赔付的最高限额，多数医疗险都会约定扣除社保、其他保险公司等第三方赔付后的余额后为该公司的责任范围，并要求医疗项目符合当地医保政策，不属于医保范围内的自费项目不承担保险责任，理赔结果并不等同于全额赔付。这种补偿原则可防范客户通过保险事故谋利，规避了故意制造保险事故的道德风险。

误区三：买了一份保险就可以满足自己的全部保障需求

产品不同，保障不同。首先，要明确需要什么类型的保险，这样有的放矢地购买保险才会最大限度地控制风险和制订合理的财务规划，才会在真正发生事故时得到相应的保障。其次，同一类型的产品也会由于条款内容不同而存在差异。比如重大疾病保险所含疾病种类，一旦客户患了某种特殊疾病，却不在所列疾病范围内，得不到赔偿就会认为理赔难。对某种重疾，条款会约定达到一定标准才能赔付，客户则会认为保险保死不保活，这都是因为不了解保险产品对应的保障功能造成的误解。

误区四：有社保不需要商业保险，收入稳定不需要保险

社会保险的特点是低水平、广覆盖。其中社会医疗保险一般仅按一定比例赔付规定范围内的医疗费用，其余的将全部由个人承担。商业保险可以在一定程度上补充社会保险的不足。消费者可根据家庭情况购买商业保险，一旦发生重大保险事故时不至于因社保的保障程度不够而使家庭陷入财务危机。风险无处不在，应做好防范抵御风险的准备，保险为大家提供了风险发生后的资金保障，保证自己和家人的生活质量不受影响。有人不信任保险，但也有很多人得到保险保障。购买保险不是增加负担，而是承担责任。